Consulta Asíncrona – Clínica FC

FORMULARIO DE CONSULTA ASÍNCRONA

Completa este formulario para solicitar y pagar una consulta de telemedicina para continuación de tratamiento.
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Declaro que soy la persona que indico ser y acepto que la suplantación de identidad o la entrega de información falsa constituyen un delito conforme a la legislación vigente, con consecuencias legales y contractuales.

Acepto que mi atención se realiza en modalidad asincrónica, conforme al DS N° 6/2022, protocolos clínicos y normativa sanitaria vigente. Entiendo que mis antecedentes serán revisados por la Dra. Paula Uribe Salas en un máximo de 48 horas hábiles. Confirmo que este proceso se ajusta a criterios de bioética clínica y protección de datos y reconozco que este canal no es de urgencia ni reemplaza la atención presencial en casos críticos.

Autorizo que el contacto y las confirmaciones se realicen exclusivamente a través de mi WhatsApp, correo electrónico registrado y/o llamadas telefónicas a mi número personal. Acepto recibir instrucciones clínicas y enlaces de pago únicamente mediante estos canales oficiales. Declaro conocer que mi voz e imagen en llamadas constituyen datos sensibles y autorizo su tratamiento para fines asistenciales, de verificación de identidad y resguardo de seguridad clínica, conforme a la Ley 19.628 y Ley 21.719.

Acepto las condiciones del servicio de telemedicina: mi caso será evaluado en un máximo de 48 horas hábiles; tras la revisión recibiré el enlace de pago por $15.000 CLP y, una vez efectuado el pago, se formalizará la evaluación para extensión de tratamiento. Reconozco que Farmacannabis no dispensa medicamentos y que puedo desistir antes del inicio de la evaluación clínica. Comprendo que, emitida la respuesta médica y/o la receta, el servicio se considera prestado conforme a la Ley 19.496 sobre protección de los derechos de los consumidores.

Autorizo el tratamiento de mis datos personales y de salud para fines asistenciales y legales, conforme a las Leyes 19.628 y 21.719. Reconozco que mi ficha clínica se conservará por un período mínimo de 15 años y será interoperable con otros prestadores de salud autorizados, según la normativa vigente. Sé que puedo ejercer mis derechos ARCO (acceso, rectificación, cancelación y oposición), así como solicitar portabilidad de mis datos o ejercer consultas al Encargado de Datos (DPO) en [contacto@clinicafc.cl].

Declaro, bajo mi responsabilidad, que la información clínica que entrego —incluyendo consumo, frecuencia, síntomas, interacciones y formatos utilizados— es veraz, completa y exacta. Comprendo la recomendación de realizar pausas de 1–2 semanas cada 3–4 meses para evitar incremento de tolerancia y acepto las siguientes medidas de seguridad: No conducir ni operar maquinaria durante el período de efectos psicoactivos. Según el Informe de Peligrosidad del MINSAL (2024), en el caso de uso por vaporización estos efectos pueden extenderse entre 1,5 y 2 horas aproximadamente. Evitar consumo simultáneo de alcohol u otros sedantes sin indicación médica expresa. Mantener los productos fuera del alcance de menores y mascotas, asegurando almacenamiento seguro. Reportar de inmediato cualquier evento adverso o efecto inesperado mediante los canales oficiales de atención.

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